* Obligatoriska fält

Förnamn*
Efternamn*
Kön*	Man KvinnaÅlder* år
Längd*	cmVikt* kg
Röker / snusar*	Ja NejAntal cig/dag Antal port/dag
Vegetarian*	Ja Nej
Mediciner*	Ja NejOm ja, vad?
Preventivmedel*	Ja NejOm ja, vad?
Allergi*	Ja NejOm ja, vad?
Astma*	Ja Nej
Malariamedel*	Ja NejSenaste datum
Blodgivare*	Ja NejSenaste datum
Plasmagivare*	Ja NejSenaste datum
Gatuadress*
Postnummer*	Postort*
Telefon, hem
E-post
Första handsval av studie och grupp:
	Studie Grupp
Annan studie och grupp / Övrigt
Jag godkänner att de personuppgifter jag lämnat ovan lagras och behandlas i en databas.*
Jag godkänner att informationen i detta formulär skickas över internet.*